Autorzy: Rafał Łukasz Szewczyk, Maciej Łukasz Siedlecki, Marta Agnieszka Ratomska

Źródło: Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2016; 11, 1: 21–27

Co to jest neuroterapia i czy jest bezpieczna?

Zgodnie z definicją podawaną przez Russell-Chapin i Chapin (2013) „neuroterapia jest formą neuromodulacji; neuromodulacja zaś oznacza zmianę w funkcjonowaniu neuronalnym”. Jest to dosyć szerokie określenie, które sugeruje, że neuroterapią można nazwać wszelkie oddziaływania mające na celu zmianę aktywności ośrodkowego układu nerwowego. Za formę neuro­terapii można by więc było uznać farmakoterapię, jako że substancje psychoaktywne w istocie wywołują zmianę funkcjonowania neuronalnego. W literaturze medycznej i psychologicznej do neuroterapii zalicza się natomiast wyłącznie oddziaływania prowadzone za pomocą środków niefarmakologicznych. Należą do nich np. biologiczne sprzężenie zwrotne (EEG-biofeedback/neurofeedback) oraz przezczaszkowa stymulacja magnetyczna lub elektryczna (TMS, tDCS) (Brunoni i wsp. 2012; Rossi i wsp. 2012). Są to metody nieinwazyjne, ponieważ nie wymagają chirurgicznej ingerencji w struktury neuronalne.

Obecnie najpopularniejszą metodą neuroterapii w Polsce jest EEG-biofeedback. Zasada jego działania opiera się na nauce samoregulacji wybranego pasma fal mózgowych. Pacjent stopniowo uczy się wzmacniać i/lub obniżać amplitudę wybranych fal. Urządzenie rejestrujące aktywność mózgu można porównać do lusterka. Dzięki niemu pacjent może zaobserwować, jak wygląda sygnał EEG towarzyszący jego różnym stanom psychofizycznym. Następnie pacjent dąży do osiągnięcia większej lub mniejszej amplitudy danej fali poprzez zmianę swojego stanu. Każda zmiana aktywności neuronalnej jest wynikiem działań samego pacjenta. Na przykład w treningu relaksacyjnym amplituda fali alfa rośnie w miarę osiągania przez pacjenta stanu relaksacji. Niemożliwe jest natomiast osiągnięcie stanu relaksacji poprzez zmianę aktywności neuronalnej wywołanej za pomocą elektroencefalografu. Oznacza to, że pacjent poprzez otrzymywanie informacji zwrotnej sam reguluje dany parametr i że nic nie dzieje się bez jego aktywnego udziału.

Ewentualne zagrożenia, jakie mogą być związane z nieprawidłowym prowadzeniem treningu i terapii EEG-biofeedback, mogą wynikać z błędu w diagnozie lub z nieprawidłowego doboru protokołu treningowego. Co prawda efektywność terapii zależy w dużej mierze od wysiłków samego pacjenta, jednak o tym, jaki zakres fal będzie wzmacniany lub hamowany, decydują diagności i terapeuci. Jeżeli w trakcie EEG-biofeedbacku w sposób nadmierny będzie wzmacniany lub hamowany prawidłowy sygnał neuronalny, może to przynieść niepożądane skutki. Pocieszający może być fakt, że zauważalne efekty treningu wymagają intensywnej i systematycznej pracy. W związku z tym, podobnie jak długo trzeba czekać na pozytywne wyniki, tak samo długo i uporczywie trzeba by było pracować na efekty niepożądane. Bezpieczeństwo neurofeedbacku można porównać np. do sportu, w którym źle dobrane lub zbyt intensywne ćwiczenia mogą przynieść negatywne skutki. Podsumowując – neurofeedback jest bezpieczny, jeśli jest prowadzony przez odpowiednio wyszkolonego trenera lub terapeutę (van Dongen-Boomsma i wsp. 2013; Evans i Rubi 2007; Hammond 2004; Holtmann i wsp. 2004; Little i wsp. 2010).

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (transcranial magnetic stimulation – TMS) polega na zmianie pobudzenia neuronalnego w wybranym obszarze mózgu za pomocą pola elektromagnetycznego generowanego w specjalnej cewce przyłożonej do powierzchni głowy (Krieg i Mogul 2013; Anand i Hotson 2002; Rossi i wsp. 2012; Rothwell 2005). Ze względu na rodzaj cewki oraz intensywność stymulacji jej efekty mogą dotyczyć wyłącznie obszarów kory mózgowej lub docierać także do struktur podkorowych. W zależności od pobudzającej lub hamującej roli stymulowanych neuronów oraz w zależności od częstotliwości impulsów obserwuje się wzrost lub spadek pobudzenia neuronalnego w danym obszarze mózgu. Z kolei w zależności od miejsca przyłożenia cewki możliwe jest stymulowanie odrębnych funkcji, np. ruchowych, poznawczych, językowych, a nawet wpływanie na stany emocjonalne. W praktyce klinicznej wykorzystuje się tzw. powtarzalną przezczaszkową stymulację magnetyczną (repetitive TMS), która skutkuje długotrwałymi zmianami w zakresie pobudliwości neuronalnej (Machii i wsp. 2006).

Uznaje się, że przewagą stymulacji magnetycznej nad farmakoterapią jest brak działań niepożądanych. Jedynym negatywnym i przemijającym efektem terapii są bóle głowy zgłaszane przez niektórych pacjentów na chwilę po zakończonej sesji (Machii i wsp. 2006). Można zatem stwierdzić, że jest to metoda bezpieczna, jeśli posługują się nią osoby kompetentne. Zagrożenie mogłoby powstać wtedy, kiedy stymulacja byłaby aplikowana w dawkach niedostosowanych do potrzeb danego pacjenta. Jako że TMS pozwala zarówno na zwiększenie, jak i zmniejszenie poziomu pobudzenia neuronalnego, ważne jest świadome stosowanie parametrów stymulacji magnetycznej. Na przykład w terapii zaburzeń depresyjnych celem stymulacji jest zwiększenie pobudzenia układu limbicznego. Gdyby zaś osoby te otrzymywały stymulację hamującą pobudzenie w tym obszarze, mogłoby to skutkować pogorszeniem ich stanu. Niemniej jednak, podobnie jak w przypadku neurofeedbacku, efektywność terapii TMS jest zauważalna dopiero po kilku tygodniach systematycznego i intensywnego jej stosowania, zatem doprowadzenie do niepożądanych efektów wymagałoby długotrwałej pracy.

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (transcranial direct-current stimulation – tDCS) polega na indukcji prądu o niskim natężeniu do tkanki mózgowej w warstwach korowych. Zasada działania tej metody opiera się na zmianie potencjału spoczynkowego błony komórkowej oraz siły połączeń synaptycznych (Rothwell 2005; Horvath i wsp. 2014; Stagg i Nitsche 2011). Zmiany te z założenia nie są przypadkowe, ale mają przebiegać w ściśle określonym kierunku. Zakłada się, że hipopolaryzacja neuronów znajdujących się pod elektrodą ujemną prowadzi do zwiększenia ich pobudzenia, a hiperpolaryzacja neuronów znajdujących się pod elektrodą dodatnią skutkuje wyhamowaniem pobudzenia neuronalnego (Horvath i wsp. 2014; Stagg i Nitsche 2011). Autorzy zwracają jednak uwagę, że jest to zasada uproszczona, a faktyczne efekty oddziaływań tDCS zależą od wartości natężenia aplikowanego prądu, orientacji przyłożonych elektrod, a w szczególności od czasu trwania stymulacji (Stagg i Nitsche 2011).

Przezczaszkową stymulację prądem stałym wykorzystuje się np. jako metodę neurorehabilitacji po udarze mózgu oraz jako metodę wspomagającą leczenie bólu, uzależnień, lekoopornej padaczki, chronicznej depresji (za: Stagg i Nitsche 2011, s. 37). Efekty pojedynczej sesji utrzymują się najwyżej przez kilka minut. Dopiero kilkanaście rozłożonych w czasie sesji może przynieść efekty trwające do kilku tygodni.
Badania nad skutkami ubocznymi stosowania tDCS wykazują, że pacjenci najczęściej zgłaszają swędzenie, ból głowy, zmęczenie oraz nudności jako krótkotrwałe objawy pojawiające się bezpośrednio po stymulacji (Poreisz i wsp. 2007). Oprócz tych subiektywnych dolegliwości nie ma dowodów wskazujących na gorsze wyniki w testach neuropsychologicznych, uszkodzenie tkanki mózgowej ani patologiczny zapis EEG powstały na skutek oddziaływań tDCS (zob. Nitsche i wsp. 2008). W badaniach prowadzonych na szczurach wykazano, że szkodliwa dawka stymulacji prądem stałym (prowadząca do lezji) wynosi ponad 1429 mA/cm² (Liebetanz i wsp. 2009). Z kolei średnia dawka aplikowana ludziom wynosi zaledwie ok. 0,05 mA/cm² (Stagg i Nitsche 2011).

Metoda tDCS wykorzystuje stały prąd o natężeniu 1–2 mA. W przybliżeniu odpowiada to kilku woltom przyłożonego napięcia, czyli od 1 do 3 baterii połączonych szeregowo (Zyss 2010). Przez krytyków jest uznawana za metodę, która nie może trwale modyfikować funkcji komórek nerwowych (Higgins i George 2009). Wskazuje się również na bardzo duże rozbieżności w wynikach różnych grup otrzymujących podobną stymulację (Horvath i wsp. 2014).
Podsumowując – obecnie nie ma przesłanek o szkodliwości żadnej z wyżej opisanych nieinwazyjnych metod neuroterapii. Obydwie metody (TMS i tDCS) uznawane są za bezpieczne, jeśli są prowadzone przez odpowiednio wykształcone i przeszkolone osoby (Bikson i wsp. 2009; Rossi i wsp. 2009).

Słowa kluczowe: biofeedback, neurofeedback, TMS, tDCS, prawa pacjenta